Assuntos atuais

 

Existem muitas outras controvérsiais relativas a como se deve reportar a graduação do câncer de próstata em biópsias por agulha e em prostatectomias radicais. Esse tutorial não é um livro texto e apenas se propõe a introduzir brevemente como deve-se procedr ao graduar a neoplasia.  Não é necessária a leitura dos comentários abaixo antes de terminar o Teste 2.

 

Aqui está uma breve lista dos assuntos:

 

 

 GS global vs o maior em biópsias por agulha

 

GS global significa que o GS final no diagnóstico compreende todo o cancer presente em todos os fragmentos. Isso é usado pela maioria dos patologistas na Europa. Uma desvantagem é que eventualmente não é possível saber se todos os fragmentos são representativos de um mesmo nódulo tumoral.

 

GS Maior significa que o GS final no diagnóstico é o maior GS de um fragmento individual. Isso é muito comum nos Estados Unidos. Uma desvantagem desse método é que um fragmento com uma pequena quantidade de câncer de alto grau (e.g. 4+4 em um caso que poderia ser 3+4) pode levar a uma supergraduação da neoplasia.

 

 

Graduando um câncer multifocal nos espécimes de prostatectomia radical

 

A recomendação da ISUP 2005 foi que se graduasse cada nódulo dominante separadamente. Entretando, não há consenso de como deve ser a definição de tumor índice. Na maioria dos casos o maior foco também tem o maior grau, mas ocasionalmente um tumor menor tem o maior grau. Ainda mais, pode ser difícil, eventualmente se determinar a separação entre os nódulos. Tumores volumosos podem levar a impressão que nódulos diferentes se fundiram durante sua evolução. Alguns têm proposto o uso de GS global em espécimes de prostatectomia radical também, o que poderia contornar algumas dessas dificuldades.

 

 

Reportando o padrão terciário de maior grau

 

A inclusão de um pequeno foco de GP5 a um tumor GS 4+3=7 em uma biópsia por agulha pode transformar um GS de 7 para 9 ou um grau ISUP de 3 para 5. Como se justificar esse processo tem sido motivo de debate.

 

Também é controverso quando um pequeno foco de e.g. GP5 deve ser incluído no GS em espécimes de prostatectomias radicais. Existe uma porcentagem limiar de quando um GP5 deve ser incluído, mesmo sendo um padrão terciário?

 

 

Reportando um componente de maior grau <5% em espécimes de prostatectomia radical

 

O consenso da ISUP de 2005 decidiu que se incluísse pequenos focos (<5%) do maior grau no GS em biópsias por agulha, mas não nos espécimes de prostatectomia radical. Tem sido sugerido que se faça o mesmo na PR. O problema é que quando um tumor é examinado na sua totalidade a possibilidade de que se identifique pelo menos uma pequena área com um padrão pelo menos GP4 é grande. Se fosse incluído no GS final, é provável que o GS 6 desaparecesse.  Haveria um aumento nos casos de supergraduação de Gleason e o sistema perderia seu valor preditivo estando comprimido a um número menor de graus.

 

 

 Reportando a % de padrão 4 de Gleason

 

Já foi demonstrado no final dos anos 1990 que a porcentagem de Gleason 4/5 se correlaciona com a evolução da doença. Na reunião da ISUP 2014 foi proposta a reintrodução desse conceito de descrição dessa % de Gleason 4. O propósito seria melhorar a comunicação com os clínicos explicitando a quantidade do componente GP4 de um tumor GS 7. Com a decisão da ISUP 2005 de se incluir quantidades mínimas de câncer de alto grau no GS e a inflação de Gleason que se seguiu, pode ser interessante a informação de qual a quantidade de GP4. Se pequena em um câncer GS7 ainda seria possível uma conduta expectante com active surveillance.

 

Entretanto, vários assuntos ainda não foram resolvidos. Têm-se recomendado a necessidade da descrição da medida de cada fragmento de biópsia de próstata por agulha. Isso é trabalhoso para o patologista e o excesso de informação poderia confundir o clínico.

Sugere-se que se estime a %GP4 de todos os cânceres presentes nos sets de biópsia. Isso poderia facilitar a descrição, mas poderia ser causa de alguma confusão se o maior GS fosse dado apenas no final do diagnóstico. Com um diagnóstico referente ao maior GS 4+4=8 e uma % total de GP4 de 10% seria compreensível que o clínico achasse essa informação conflitante. Seria menos contraditório utilizar-se o GS global sendo mais congruente com a descrição referente a porcentagem de GP4.

 

Outro problema referente a estimative da %GP4 é se essa deve-se basear na porcentagem linear da extensão do câncer que é GP4 ou na quantidade total do câncer.